分類: 醫療

看到一個對肩部旋轉肌解剖和病理變化蠻清楚的影片👍

最近到診要求做骨科超音波檢查的病友有增加的現象，對軟組織的門診評估，除了傳統骨科醫師都常做的一些徒手檢查以外，超音波算是比較方便的工具了；而且近年來，超音波介入性療法（如病灶定位注射、神經根注射、脊椎小面關節注射…），也都是很新興的精準治療方式（不過說實話，很多疾病真正的病灶，不在痛點…有時候還離痛點蠻遠的，而且有時候是生活上的習慣動作造成，沒改正過來、沒把受影響的肌筋膜系統調整回來，還是會一直復發）。

但是，在醫院系統下，其實醫師比較沒時間在門診即時幫病人用超音波檢查（超音波檢查很耗時，如果同時做介入治療，接下來的病人就會…等超久…😔），所以幾乎都是另外約專門做超音波檢查時間、治療時間。

黃醫師的習慣是，希望病人過來，都能盡量完整評估，所以有必要的病人，有很大部份是會在門診當場做超音波檢查的。但是真的有的情況，完整的超音波檢查真的會花太多時間，所以也有可能會針對徒手檢查及問診後的初步判斷，只做簡化的針對性超音波檢查。

有時候，病人會要求「順便」檢查另一個不相關的部位。其實黃醫師的經驗是：那些檢查，大約有九成是跟主訴無關的，而且的確也是需要治療部位的，太概不到一半。

為了讓看診能順利進行，也讓後面的病人減少等待時間。如果這種「順便」黃醫師認為不是跟治療上直接相關的，日後在瀚群大安診所，將會加收200元超音波檢查費。另外，針對同一次疾病的初次診療，因為會需要做比較完整的評估，也會加收一次200元超音波檢查費（不過複診追蹤時，同一部位超音波檢查不另收費；如果是扭挫傷初診、照完X光，黃醫師決定以超音波再次確認骨骼狀況，雖是初診，也不另外收費）。另外，特殊部位的超音波介入性治療（譬如神經根注射、脊椎小面關節注射），因為比較花時間，也可能會加收200元定位費用。

瀚群大安診所以外，瀚群萬華診所和中和力康診所，超音波檢查目前沒有加收費用的規劃（民生社區裕昇診所，沒有超音波檢查儀器）。不過這兩間診所的超音波機器比較簡易，所以以檢查為主，特殊部位的介入性治療，只能盡量在安全的範圍內進行。畢竟，「首先，不造成額外傷害(First, Do No Harm)」，一直都是最重要的原則！

最近接觸到這段影片，想到的確門診看到的朋友，很多都是覺得自己很放鬆，但其實一點也不的。其實放鬆和緊張是相對的，這段引導，就運用了這個對比，來讓大家逐漸感受到什麼是鬆，什麼是緊。這是很值得練習的。

黃醫師其實也自認為夠放鬆，很久沒這樣練習了；結果一練習，的確還是能發現身上還是有些地方是緊的。要再來多練練了！

足底筋膜炎(planta fasciitis)一直是很困擾的骨科疾病之一，大多數人都想直接讓發炎的筋膜消炎就好，但是這和我們上次分享的肩部問題一樣，常常足底筋膜炎的成因，不完全是足底筋膜本身。由Anatomy Train的理論，我們可以知道，足底筋膜是淺背線(superficial back line)的一部份，但是足踝下面接著的跟骨，是會相對踝下關節內翻外翻的，而這個動作又跟螺旋線(spiral line)有關，跟骨內翻外翻的動作，會影響到足弓的受力部位，同時也影響到足底筋膜的受力。

今天剛好看到Athlean-X的這部影片，對淺背線和螺旋線的伸展，有很清楚的指導，我想，這對很多朋友是會很有幫助的。大家可以參考一下：

肩膀的問題也是門診的一大宗，雖然超音波或核磁共振可以看到損壞的地方，再進行修復，但是為什麼造成這些損傷其實才是根本的問題。黃醫師不是說不需要修復哦！已經破壞的構造當然要先修復，但是修復後還要矯正造成問題的原因，才能避免復發啊！就像前天黃醫師去打了混打的第二劑莫德納被搞到覺得快死掉那樣，除了打針的地方痛，同側的手肘也發生一般叫做網球肘的現象，所以網球肘的疼痛不見得問題就出在手肘這邊啊！肩膀也一樣。

最近在YouTube上碰巧看到還不錯的肩膀問題自我檢測與自我運動修復影片，就分享給大家並稍微重點提示一下。

第一段影片是判斷問題是出在那裹，不過還是要提醒一下，有時候如果損傷已經造成，還是得先確定損傷是還不到需要修復的程度（包括增生療法、震波、PRP、甚至手術），再進行下面兩則運動訓練比較安全（至少不要做了運動訓練變愈嚴重了，才看醫師）。
這裡也要提醒一下，不是所有肩膀問題都是五十肩（冰凍肩），五十肩常是錯誤處理肩膀問題最後的表現。
影片當然不是檢測五十肩，因為真正的五十肩，你會不管什麼方向都痛又緊（另一個完全不能動的問題是鈣化性肌腱炎；不過如果痛到不能動，我想大家都知道該看醫師了吧😅）
這影片我們試著自我測試到底是肩夾擠症候群(impingement syndrome)，還是肩峰鎖骨關節失能(Acromioclavicular dysfunction)。
1. Hawking’s test : 肩夾擠症候群
2. Painful arc sign：「正」側面抬45度到110度痛的話是肩夾擠症候群更高才痛的是肩峰鎖骨關節失能（不過更常見的是兩個都有）
3. Horizontal adduction test：肩峰鎖骨關節失能
4. Bad Cop test：壞警察測試，其實好警察也會做啦！就警察把壞人肩膀往後轉讓他沒法反抗那個動作；這個表示也是肩峰鎖骨關節失能。

這個影片是肩夾擠症候群的運動訓練，動作上就參考影片吧！黃醫師提醒一下影片裡也有提到，肩夾擠症候群最根本的問題是出在肩胛骨位置不對，其實很多問題是出在肩膀肌肉的使用習慣（肩胛骨和肩關節間肌肉協調不足）和胸椎太過前屈（這時候肩胛骨跟著一起前屈，肩膀就卡住了）。所以這些運動就是矯正這些問題的（當然肌肉訓練要時間，而胸椎如果已經固定死前屈，那就😷）

這段影片是矯正肩峰鎖骨關節失能的，基本上就是訓練肩胛骨不能太過離開胸腔（肩胛骨和胸腔間肌肉無力，導致動肩膀時肩胛骨太離開胸腔）。所以肌肉訓練還是需要時間，但是總比反覆一直痛好吧🤨

這些大家可以試試看囉！不過有的肩膀問題真的不是那麼好解決，經過上面說明，大家應該也能了解為什麼治療有時候得花上一段時間；不過更重要的還是要治療根本病因，其實很大一部份是要靠各位病友自己下定決心來訓練肌肉和調整姿勢啊！務必請給自己和治療師一點信心，一起努力吧💪

其實很多腰部和膝部，甚至踝部、肩頸部的問題，病人測試起來，髖關節多少都有點問題。當然就礒谷療法和解剖學觀點，完全對稱的人應該是少之又少，我們都多少會有些習慣性的動作和姿勢，像右撇子左撇子，跨腳時那隻腳習慣在上面，這就是明顯的例子。再來就是工作場所的配置，像龍群系列診所都是病人坐在醫師的右手邊，電腦螢幕擺在左邊，所以黃醫師教人下肢運動伸展時，都用右腳伸展；有時候想平衡一下，用左腳示範，都覺得左腳怎麼都很不聽使喚😅

髖關節也是比較不方便檢查的部份，軟組織評估，徒手接觸是很重要的；可是在診間又有外面病人一直抱怨裡面看太久的壓力，而且如果病人褲子是比較厚或會限制活動的，檢查起來真的比較麻煩。而且黃醫師自己髖關節也不怎樣，示範起動作就又更沒空間了（除非診間旁邊放個瑜珈鏡室⋯這主意好像不錯）。

最近YouTube冒出來John Gibbons這位muscle energy techniques大師的影片，發現他的影片還真是不藏私啊！黃醫師之前就拜讀了他的兩本書：Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint: A Practical Guide、The Vital Shoulder Complex: An Illustrated Guide to Assessment, Treatment, and Rehabilitation。在想John Gibbons的影片，雖然是給治療師看的，病人除非一些配合的抵抗力動作，是要在放鬆狀態；但是病人主動擺位，還是多少能伸展到需要伸展的姿勢，像之前黃醫師的右側坐骨神經悶痛，也是擺位後用腹式呼吸，小範圍鬆動腰椎，然後改善的（雖然這兩天又有點不太對😅）；所以還是分享一下。

看完這一集，就想到上次某位病人，在我建議他訓練核心肌群之後，不屑的講：醫師，你這麼胖，也跟我講運動哦！
其實我承認，我運動真的不夠，但是我會自己進行一些調整式的運動。
核心肌群被誤認是腹肌、瘦腰，片裡頭有講了，是身體形象產業的行銷訴求。真正的核心是脊椎周邊這一整圈、骨盆、大腿的肌肉群。
有很多人手肘、肩膀痛，是施力時沒用到核心，上肢在全身不穩定的情況下施力的結果。
也有很多人頸部、上背部疼痛，我看到是上半身都弓在身體前面，要他們挺腰時，才說會腰酸無力的。
其實我兩年前腰部曾經痛到做腰椎牽引兩周才好，後來除了用自己研究中的活氧舒筋法緩解以外，我又間斷性地練習少時練過的呼吸法、加上看診時，教病人伸展順便自己伸展，這樣才撐過來，沒有用到任何一次消炎藥的。
不過最近疫情期間，恢復正常澱粉攝取，體重增加後，感覺體力又有趨不足的現象。加上最近有老病人提到，以前諸多問題，運動之後才逐漸改善；熟人醫師開了運動醫療中心；自己也買了一些書來看。覺得自己的確需要再加強，一個病人，該怎麼運動，改善自己健康？
誠然，運動、復健，是需要時間的。我也跟很多病人一樣，「工作忙死了，沒時間啊！」
但是如果知道我們現在用的方便方法：吞藥解決，繼續原來生活方式，最後代價是什麼，或許就比較多人會願意先付出一點時間，來改變原先的生活方式了。
不過，我還是要藉口一下：「我真的很忙啊！」🤣
真的嗎？
忙，就做有效率的事吧！